Modalités et taux de remboursement des médicaments

Les modalités de remboursement des médicaments depuis le 01/01/20

Les conditions de prescription et de remboursement des médicaments, lorsqu'il existe des génériques pouvant les remplacer, changent à compter du 01/01/20 (cf. Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2019).

Si le médecin souhaite prescrire un médicament original, dont l'équivalent existe sous la forme d'un générique, il doit obligatoirement préciser sur l'ordonnance la mention « non substituable » et la raison médicale de sa décision de ne pas autoriser la substitution par le pharmacien :

1. MTE, si le patient est stabilisé avec un médicament (restriction à certains principes actifs comme par exemple les antiépileptiques ou les immunosuppresseurs) ;

2. EFG, pour un enfant de moins de 6 ans, lorsqu'aucun médicament générique n'est adapté ;

3. CIF, si le patient présente une contre-indication formelle et démontrée à un excipient présent dans les médicaments génériques disponibles.

Les modalités de remboursement

1. Vous acceptez le médicament générique ou vous présentez une ordonnance avec une mention « non substituable » justifiée par l'un des 3 critères: la prise en charge ne change pas. Le pharmacien facturera le médicament délivré, vous ne ferez pas l'avance des frais (tiers-payant) et vous n'aurez pas de reste à charge à payer.

2. Vous refusez le médicament générique sans présenter d'ordonnance comportant une mention « non substituable » ou cette mention n'est pas conforme : le pharmacien délivrera le médicament princeps et vous vous paierez la totalité du prix, sans bénéfice du tiers-payant.

Vous devrez ensuite envoyer la feuille de soins-papier à votre CPAM. Le remboursement sera limité à celui du médicament générique le plus cher du groupe générique correspondant. Si le prix du médicament original qui a été délivré est supérieur au prix du médicament générique, vous supporterez un reste à charge correspondant au différentiel de prix.

Autre conséquence de ce traitement "particulier" par votre CPAM : votre mutuelle n’est pas destinataire du décompte ! Elle ne pourra, à son tour, vous rembourser ce médicament que si vous lui transmettez votre décompte reçu de la CPAM.

Les taux de remboursement

Avant le 01/07/14, le taux de remboursement était associé à la couleur de la vignette apposée sur les conditionnements (blanche, bleue, orange). Depuis cette date, les vignettes sont remplacées par les mentions « R » pour les spécialités remboursables ou « R barré » pour les spécialités non remboursables et par un code-barre bidimensionnel :

(*) SMR = Service Médical Rendu
(**) AMC = Assurance Maladie Complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance)
(***) AMO = Assurance Maladie Obligatoire (CPAM, MSA, ...)

Comment connaitre le taux de remboursement des médicaments ?

Le pharmacien remet à l'assuré social un « ticket Vitale ». Ce ticket comporte le nom du médicament, son code CIP, son taux de remboursement, sa base de remboursement, la part remboursée par l’AMO, celle remboursée par l’AMC et, éventuellement, le reste à charge.

La base de données publique des médicaments permet au grand public et aux professionnels de santé d'accéder à des données et documents de référence sur les médicaments commercialisés ou ayant été commercialisés durant les deux dernières années en France : des informations fiables et exhaustives sont fournies pour chaque prodiit, dont les prix et le taux de remboursement.

Pour en savoir plus :

• http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/

• http://ansm.sante.fr/

• https://www.ameli.fr/medecin/actualites/mention-non-substituable-des-changements-au-1er-janvier-2020